Formulaire - Référencement en provenance des pharmacies

Affiche J'ARRÊTE


Ces formulaires sont destinés aux pharmaciens qui souhaitent référer leurs patients fumeurs aux services J’ARRÊTE. Une première tentative d’appel sera effectuée dans un délai de 24 à 48 heures ouvrables suivant la réception du formulaire. Les spécialistes de la ligne J’ARRÊTE recevront les formulaires complétés et offriront aux patients l’aide des services J’ARRÊTE composée de :  

  • l’aide par téléphone offerte par la Ligne J’ARRÊTE,
  • l’aide en ligne offerte par le site J’ARRÊTE,
  • l’aide en personne offerte dans les centres d’abandon du tabagisme de leur région,
  • l’aide par texto offerte par le SMAT. 

 

Disponibilités du patient
Le patient m’autorise à transférer ses renseignements personnels par ce formulaire à la ligne J’ARRÊTE afin qu’un spécialiste communique avec lui pour un suivi en arrêt tabagique. Je comprends que la ligne J’ARRÊTE conservera ces renseignements personnels en toute confidentialité et ne les utilisera ou ne le transfèrera aux partenaires des services J’ARRÊTE qu’uniquement dans le cadre de son programme d’arrêt tabagique.