Ces formulaires sont destinés aux professionnels de la santé qui souhaitent référer leurs patients fumeurs aux services J’ARRÊTE. Une première tentative d’appel sera effectuée dans un délai de 24 à 48 heures ouvrables suivant la réception du formulaire. Les spécialistes de la ligne J’ARRÊTE recevront les formulaires complétés et offriront aux patients l’aide des services J’ARRÊTE composée de : l’aide par téléphone offerte par la Ligne J’ARRÊTE, l’aide en ligne offerte par le site J’ARRÊTE, l’aide en personne offerte dans les centres d’abandon du tabagisme de leur région, l’aide par texto offerte par le SMAT. Disponibilités du patient Matin : entre 9h et 12h Après-midi : entre 13h et 17h Soirée - lundi à jeudi : entre 18h et 21h Soirée - vendredi : entre 18h et 20h En tout temps Genre du patient - Sélectionner -HommeFemmeAutre*Préfère ne pas répondre Si vous avez coché autre : précisez Prénom du patient Nom du patient Numéro de téléphone du patient Langue parlée - Sélectionner -FrançaisAnglais Types de professionnels - Sélectionner -MédecinInfirmièreInhalothérapeuteDentisteHygiéniste dentairePharmacienOptométristreTravailleur(euse) social(e)Autre Si vous avez coché autre : précisez Prénom du professionnel de la santé Nom du professionnel de la santé Nom de l'établissement Département/Unité Numéro de téléphone du professionnel de la santé Informations supplémentaires pour les spécialistes de la ligne J’ARRÊTE Consentement Le patient m’autorise à transférer ses renseignements personnels par ce formulaire à la ligne J’ARRÊTE afin qu’un spécialiste communique avec lui pour un suivi en arrêt tabagique. Je comprends que la ligne J’ARRÊTE conservera ces renseignements personnels en toute confidentialité et ne les utilisera ou ne le transfèrera aux partenaires des services J’ARRÊTE qu’uniquement dans le cadre de son programme d’arrêt tabagique.