Référencement en provenance des établissements de santé Disponibilités du patient Matin (9h à 12h) Après-midi (13h à 17h) Soirée (18h à 21h du lundi au jeudi ou de 18h à 20h le vendredi) En tout temps Genre du patient - Sélectionner -HommeFemmeAutre*Préfère ne pas répondre Si vous avez coché autre : précisez Prénom du patient Nom du patient Numéro de téléphone du patient Langue parlée - Sélectionner -FrançaisAnglais Types de professionnels - Sélectionner -MédecinInfirmièreInhalothérapeuteDentisteHygiéniste dentairePharmacienOptométristreTravailleur(euse) social(e)Autre Si vous avez coché autre : précisez Prénom du professionnel de la santé Nom du professionnel de la santé Nom de l'établissement Département/Unité Numéro de téléphone du professionnel de la santé Informations supplémentaires pour les spécialistes de la ligne J’ARRÊTE Consentement Le patient m’autorise à transférer ses renseignements personnels par ce formulaire à la ligne J’ARRÊTE afin qu’un spécialiste communique avec lui pour un suivi en arrêt tabagique. Je comprends que la ligne J’ARRÊTE conservera ces renseignements personnels en toute confidentialité et ne les utilisera ou ne le transfèrera aux partenaires des services J’ARRÊTE qu’uniquement dans le cadre de son programme d’arrêt tabagique. Question mathématique 8 + 9 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4.